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Centre de cancérologie de L’Hôpital d’Ottawa. Erreur de calcul dans l’un des appareils de radiothérapie par orthovoltage. Conclusions du rapport indépendant

Découverte de l’erreur de calcul

En avril 2008, le Centre de cancérologie de L’Hôpital d’Ottawa a signalé une erreur de calcul dans l’un des appareils de radiothérapie utilisés au Campus Civic. L’appareil, une unité de traitement par orthovoltage, permet de donner un traitement à basse énergie. Ce type de traitement est assez puissant pour tuer les cellules cancéreuses, mais les rayons pénètrent seulement à quelques millimètres sous la surface de la peau.

Le traitement par orthovoltage sert à traiter des tumeurs très petites et superficielles, comme celles de certains cancers de la peau. L’erreur de calcul touche les 326 patients traités pour un carcinome basocellulaire et un carcinome squameux entre novembre 2004 et novembre 2007. Dans certains cas, les patients ont reçu une dose jusqu’à 17 % inférieure à celle prescrite.

L’erreur s’est produite en novembre 2004 après le déplacement de l’appareil de radiothérapie du Campus Général au Campus Civic. C’est au moment l’appareil a été réassemblé et recalibré dans son nouvel emplacement qu’il y a eu une erreur de calcul dans la dose de traitement. Dès la découverte de l’erreur, nous avons vérifié tous les autres appareils de radiothérapie du Centre de cancérologie de L’Hôpital d’Ottawa. Ils fonctionnaient normalement. Nous avons immédiatement corrigé l’erreur et les patients suivants ont reçu le traitement prescrit.

Patients touchés

Les médecins des 326 patients ont examiné leur dossier. Nous avons communiqué avec les patients pour leur offrir immédiatement un rendez-vous de suivi.

L’erreur ne touche pas les patients traités pour un cancer de la peau avec présence de mélanome.

Les patients touchés sont ceux qui…

• ont reçu un traitement pour un carcinome basocellulaire ou un carcinome squameux;
• ont été traités entre novembre 2004 et novembre 2007;
• ont reçu leurs traitements au Campus Civic.

Elle ne touche pas non plus les patients qui ont suivi une radiothérapie pour toute autre forme de cancer.

Examen indépendant

Au moment où nous avons découvert l’erreur, le Centre de cancérologie a immédiatement entrepris un examen interne. Il a par la suite demandé à un examinateur médical externe d’évaluer les conséquences d’un sous-dosage. L’Hôpital a aussi demandé à Action Cancer Ontario de faire un examen indépendant pour déterminer la cause de l’erreur. Cet examen est important : nous devons tirer une leçon de cet incident et faire des recommandations pour éviter qu’une erreur similaire se reproduise à L’HO ou dans un autre centre de cancérologie.

L’examen visait principalement à répondre aux trois questions suivantes :

1. Pourquoi a-t-on préparé des tables de données de sortie incorrectes pendant la remise en service?
2. Pourquoi n’a-t-on pas demandé une vérification indépendante des tables avant de les utiliser?
3. Pourquoi l’erreur est-elle passée inaperçue pendant 3 ans?

Cliquez ici pour consulter le rapport des spécialistes d’Action Cancer Ontario. (Le rapport est disponible en anglais seulement.)